Aangifteformulier ongeval

Het spijt ons dat u betrokken bent geraakt bij een sportongeval tijdens een voetbalwedstrijd of training. Om ervoor te zorgen dat u de juiste medische zorg ontvangt en de nodige administratie kan worden afgehandeld, vragen wij u om dit aangifteformulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Gelieve uw naam, de datum van het ongeval en uw aansluitingsnummer bij de voetbalclub in te vullen en het formulier te ondertekenen. Vergeet niet om een duidelijke beschrijving te geven van het ongeval en de bijbehorende verwondingen. Tenslotte is een kleefbriefje van het ziekenfonds ook vereist. Het deel dat bestemd is voor de behandelende geneesheer zal door hem of haar worden ingevuld.

We wensen u een spoedig herstel en hopen u snel terug te zien op het veld.

​